刘亚娴活用选奇汤验案举隅(转载)
刘亚娴（－），男，医院（医院）主任医师，教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，为河北省首届十二大名中医之一，全国名老中医刘亚娴名医工作室获全国“首届先进名医工作室”称号，为第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾获中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖［1］。
1选奇汤及刘亚娴教授的灵活运用选奇汤出自《兰室秘藏》，原方载：“治眉骨痛不可忍”，组成为：炙甘草夏月生用，羌活，防风以上各一钱酒黄芩一钱，冬月不用。此一味如能食热痛，倍加之［2］。刘亚娴教授认为，用古方贵在一个“活”字，不要把某方拘泥在单治某病（证）上，才可扩展良方之应用范围。选奇汤组方“疏”而兼“清”，羌活、防风疏散外邪为“疏”，黄芩清上焦热为“清”［3］。刘教授［4］认为，眉棱骨疼一般多选疏风通络药物治之，而选奇汤中用黄芩却值得思考，因眉棱骨疼不完全是外邪犯络，比如鼻渊患者亦可能会有眉棱骨痛，此时就不单是外邪而有内热了，因而治当清之，所以选奇汤的组方疏而兼清，其适应症范围应该很广泛。刘教授临床上将本方用于外邪入络，郁热内伏的多种疾病，如面瘫、带状疱疹、不明原因头痛等，均收到了较好的疗效。
2病案举例
2.1面瘫、带状疱疹、耳鼓膜穿孔案赵某，女，44岁河北省石家庄市某单位职工。
初诊：年8月20日。
主诉：左面瘫伴左面部、耳部疼痛20d。
现病史：患者于20d前出现左口眼?斜伴面部及耳前红肿疼痛，并见少许丘疹，经西医治疗效果不明显，转中医治疗。
证候：左口眼?斜，面部红肿疼痛，见少许丘疹，咽痛，纳差，便秘，脉滑舌红苔黄。
辨证分析：风邪中络，热邪内蕴。
治则：疏风通络兼清内热。
处方：选奇汤合牵正散化裁。药用：羌活10g，秦艽15g，防风10g，黄芩10g，僵蚕10g，全蝎6g，白附子6g，牛蒡子10g。水煎服，1剂/d，分2次服。
年8月25日复诊：口眼?斜明显减轻，面及耳部疼痛减轻，仍有咽痛，食可便调，脉滑舌红苔黄。
医院耳纤维内镜检查，左耳耳甲腔红肿，外耳道深部见霉菌性脓性分泌物，鼓膜充血，鼓膜紧张部后上象限小穿孔。印象：耳带状疱疹（左）、霉菌性外耳道炎（左）、化脓性中耳炎（左）。
辨证分析：风邪稍疏，热毒内蕴。
治则：清热解毒兼以疏风通络。
处方：普济消毒饮合选奇汤化裁。
药用：秦艽15g，羌活10g，防风10g，黄芩10g，牛蒡子10g，川连8g，生甘草10g，桔梗10g，板蓝根10g，升麻10g，连翘10g，陈皮10g，僵蚕10g，马勃10g，柴胡6g，竹叶10g，薄荷（后下）6g，水煎服，1剂/d，分2次服，每周服6剂。年9月12日复诊：服上方一周诸证明显减轻，
年9月5日复查耳纤维内镜报告示：右耳鼓膜未见异常，左耳带状疱疹治疗后、外耳道净、鼓膜完整。印象：耳纤维内镜检查未见异常。证候：除稍有左耳不适外，余无明显症状，脉滑舌红苔薄黄。处方：仍服上方一周，服药后诸证若失，以上方加蝉衣10g，赤芍10g巩固之，随访至年1月底，病未再发。
按
该例治疗的难点在于数病（证）：面瘫（口眼?斜）、带状疱疹（火丹）及鼓膜穿孔并见，给辨证论治带来了困难。治疗之所以取得明显效果，在于病证虽复杂，然刘教授论治明表里、析层次、井然有序。初起“疏”而兼“清”，继之“清”而兼“疏”，主次分明。刘教授认为，对于口眼?斜（面瘫）的治疗，牵正散对某些患者，尤其病程不太长者疗效欠佳，合用选奇汤则效果满意。本案患者复诊时，风邪得疏，而证候表现结合耳纤维内镜考虑乃热毒内蕴，故处方除仍用选奇汤的“疏”而兼“清”外，去初诊时牵正散中全蝎、白附子之辛温，合以普济消毒饮以清热解毒，使整个治则变为“清”而兼“疏”。普济消毒饮本为治大头瘟之良方，其方疏风散邪、清热解毒。本例选用之以牛蒡子、薄荷、僵蚕、柴胡等疏散风邪，黄芩、黄连、升麻、连翘、甘草、马勃、板蓝根等清热解毒，陈皮理气行滞，桔梗开泄上焦，舌苔黄故加竹叶以利湿清热而去普济消毒饮中元参之滋阴，选用普济消毒饮亦属于方剂之活用。本例治疗中霉菌性外耳道炎及耳鼓膜穿孔亦获治愈则略属意料之外，证明了中医整体治疗之优势。
2.2眼睑痉挛案曹某，女，41岁，医院医生。
初诊：年12月17日。
主诉：右上眼睑不自主跳动1月余。
现病史：患者于1个多月前无明显诱因出现右上眼睑不自主跳动，当时未予注意，心中常为此忧虑不安，但未予诊治。此后逐渐加重，近来发作频繁，右上眼睑跳动幅度加重，未作检查，余无不适。
证候：右上眼睑不自主跳动，稍有急躁，舌淡黯苔薄黄脉滑。
辨证分析：“外风”挟“内热”扰动经脉。
治则：疏散外风兼清内热。
处方：选奇汤化裁。药用：羌活10g，防风10g，黄芩10g，川芎6g，炙甘草3g，3剂，水煎服1剂/d，分2次早晚服。服药1剂，眼睑跳动大减，偶有轻微跳动；服药2剂，一天中只短暂轻微跳动2次，遂于当晚长时间用电脑工作，第3天病情有所反复，但较服药之初大为减轻，始悟当初发病应为用眼不卫生所致，心中顾虑消除而未再服药，并又熬夜工作，以致眼睑跳动稍作，遂又服药1剂，诸症若失。
2.3小儿双眼不自主抽动案李某，女，6岁，
初诊：年5月5日。
主诉：双眼不自主抽动半年。
现病史：患者于半年前外感后突发双眼不自主抽动，发作时连连眨眼，每次眨眼后双眼不自主斜视右侧，每日持续数次，医院眼科及神经内科就诊，头部核磁及脑电图均未见明显异常。日渐加重，先以针灸、理疗、维生素B1、维生素B12等治疗4个月无效，后予全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等祛风之剂反加剧，陪同家长甚感焦虑。既往史：既往体健。证候：患者除左眼睑痉挛外，余无不适，诊脉滑沉取有力，察舌红苔薄黄。
辨证分析：“外风”挟“内热”扰动经脉。
治则：疏散外风兼清内热。
处方：选奇汤加味：药用：羌活10g，防风10g，黄芩5g，甘草5g，焦神曲5g，7剂水煎服，1剂/d，分2次服。
年5月12日复诊：上方服药三剂后症状大减，七剂抽动若失。
按
风为阳邪，其性善动，因而有“动乃风证”之语。然风有内外之分。内风多系脏腑功能失调所致。李某某病发半年余，刘教授接诊后沉思良久，从症状及脉舌表现看，显非内风。遂以选奇汤加味施治，方以羌活、防风疏风，焦神曲化积透热，甘草调和诸药，据舌象分析，有内热之微征，故少用黄芩以清之。全方取其“轻可去实”，疏风清热以制“动”，疗效出乎意料。刘教授认为，病例中，面瘫、睑痉挛、不明原因之眼抽动，从“风”证来论治，是典型的取象比类思维的运用。从中医临床思维方面讲［5］，取象比类或称取象类比，是中华文化传统的思维方式之一，“象”者，像也，指事物的形状、形象、外观，如王冰在注《黄帝内经·素问》中所说：“象，谓所见于外，可阅者也”。“类”是“类别”，指具有相同属性，外观形象相似的东西，往往具有类似的特性。取象比类就是取自然界的一些现象、生物的动象和社会现象以类比于人体，从而解释生理、病理、药理等的一种思维方法。取象比类的思维方法的准确运用，取决于悟性和实践经验的积累。刘教授在平时工作中，常教导吾辈“苦读书、勤临床、善思维”，选奇汤在《兰室秘藏》中的适应症仅仅为“治眉骨痛不可忍”，而刘师能将此方活用至此，非“勤临床、善思维”不可为之，值得吾辈毕生学习。
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