照日格图
《NEJM医学前沿》高级编辑；NEJM编委（-）
《新英格兰医学杂志》（NEJM）的读者几乎都知道该刊有一个栏目叫做ImagesinClinicalMedicine,即“临床医学影像”。这个栏目的文章以图片为主，十分简短，但又反映许多疾病和综合征的典型表现，对于诊断和识别疾病有极大的帮助，起到文字描述难以达到的作用。因此，该栏目深受广大读者的喜爱。这类文章在每期NEJM上都有1-2篇刊出。
但也许只有少数读者知道，该刊网站上有“ImageChallenge”这么一个学习项目，进入这个项目，您可以浏览该刊发表过的成百上千张图片（分页），您可以选定其中的任何一张图，检验您自已的看图诊断能力，更可以看这些图片和相关的文字说明，以增长知识、扩展眼界，提高诊断疾病的能力。
现在我以手机阅读为例，说明如何进入这个项目，如何根据一张图考虑正确的诊断，以及鉴别诊断，等等。您打开NEJM的主页nejm.org后，点击打开右上角的“≡”符号，即可看到图1所示的页面。
图1.选择Learning/CME
请选择倒数第2项，即Learning/CME，会出现下一个页面（图2）。
图2.选择ImageChallenge
我们要选择倒数第二项，即ImageChallenge。现在就进入了“影像挑战”这个项目了。您首先看到的是最新一期的临床影像文章的图片。如果想看更多的图片，往下翻页就可以看到以往发表过的多达篇以上的影像文章图片；点击其中的一个，就可看到放大的图片，其正文有极少量的相关文字信息，再下面有5个备选答案。如果您是本周内打开这一页，首先看到的是下面的图3。
图3.足部潜蚤病，引自NEJM.org,accessedMarch29,
图片显示的是双足跖部多处丘疹，红肿不明显。这种症状可以说十分少见，至少我从未见过。看一下文字说明，得知患者是一名10岁女孩，2周前曾在巴西的一个猪栏内赤足玩过，症状主要是痒，从局部去除了若干sandflea（潜蚤；本人对其完全不了解）。再看5项备选答案，有好几项是从未见过的词，特别是Furuncularmyiasis和Tungiasis。查词典才知道分别是疖性蝇蛆病和潜蚤病，对其特点并不了解。其余的那三项答案，柯萨奇病毒感染，印象中没有这种皮肤表现；异物性肉芽肿，完全不了解；Scabiesinfestation,疥疮感染，对其特征等，也不了解。
因此我就想放弃这个图。但又想，一定要选一个答案，倾向于选Scabiesinfestation，因为印象中这种感染发生于卫生条件很差的情况，但完全没有把握。我点击了那个答案，并点击“Submit”后，立刻显示“Tryagain”，“Thatisnotthecorrectanswer”，那个答案错了。我在查完词典后才知道，患者从局部移除了一些潜蚤，而答案里有“潜蚤病”，那正确的选择应当就是潜蚤病了。选择了这个答案并提交后出现：Correct!并出现以下文字：Thecorrectansweristungiasis.TungiasisisaskininfestationcausedbythesandfleaTungapenetrans,anectoparasitethatisfoundthroughouttropicalandsubtropicalpartsoftheworld.Treatmentincludedflearemovalandlocalwoundcare.
通过以上简短的过程，我学到了以前从未听说过的一种疾病的局部表现。其特征之一是跖部（或皮肤暴露部位）多个圆形丘疹，中心有黑色斑点，周围皮肤红肿不明显，主要症状是痒。这是热带或亚热带的一种病，其病原体是一种异位寄生虫，名称为Tungapenetrans,（穿皮潜蚤），可能通过直接与病原体接触而感染。治疗无特别措施——去除潜蚤和局部处理。除此，我们还可以给我们自已出一些相关的参考题，如：柯萨奇病毒感染的皮肤表现特点如何？疖性蝇蛆病的皮肤病变特点？异物性肉芽肿的皮肤改变如何？疥疮感染的皮肤表现如何？
像上述图片这样的例子，学习的过程并不复杂，是比较轻松，而且容易的，实际上还有比这更容易的，当然也有很难的。如果我们经常访问《新英格兰医学杂志》的这个学习栏目，每次都会有新的收获。
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参考文献
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