.氟康唑——比酮康唑强5～20倍。
.伊曲康唑——用于手足癣、体癣、股癣等表浅部和系统性念珠菌病、曲霉菌病等深部真菌感染。
.伏立康唑——抗菌活性为氟康唑的10～倍，抗白色念珠菌和双相型真菌的作用尤为突出。
.丙烯胺类——特比萘芬、萘替芬、布替萘芬。.特比萘芬——皮肤癣菌病——首选。.棘白菌素类——卡泊芬净、米卡芬净——深。作用机制——抑制真菌细胞β-1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌细胞壁中β-葡聚糖含量减少——细胞壁结构破坏——死亡。.氟胞嘧啶——深。机制——①通过真菌细胞的胞嘧啶渗透酶被摄入真菌细胞内，在真菌细胞内转变为活性产物氟尿嘧啶，与尿嘧啶结构相似，进而可取代RNA中的尿嘧啶——干扰蛋白质的合成；②阻断胸腺嘧啶合成酶——抑制DNA合成。.氟胞嘧啶不足——极易产生耐药性，极少单独用药，主要与两性霉素B、氟康唑等联合用于隐球菌病和深部念珠菌病。
.灰黄霉素抗生素类——灰黄霉素等。机制——抑制鸟嘌呤代谢而干扰敏感菌的DNA合成和有丝分裂。应用——浅——皮肤癣菌。深部真菌和细菌——无效。
.抗真菌药物分类与机制
机制
多烯类
两性霉素B、制霉菌素
损害真菌细胞膜的屏障作用
唑类
咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）
丙烯胺类
特比萘芬（浅为主）
棘白菌素
卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）
抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成
嘧啶类
氟胞嘧啶（深）
干扰真菌DNA和蛋白质合成
其他
灰黄霉素（浅）
干扰真菌的DNA合成和有丝分裂
奶粉浅黄色，水井一定深。
多烯类
两性霉素B、制霉菌素
唑类
咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）
丙烯胺类
特比萘芬（浅为主）
棘白菌素
卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）
嘧啶类
氟胞嘧啶（深）
其他
灰黄霉素（浅）
.多烯类典型不良反应：①肾功能损害——几乎所有患者均可出现；还可能有蛋白尿、管型尿、肾结石。②十分常见——高热（超过39℃）、寒战；③常见——头痛、疲乏、嗜睡、惊厥、全身酸痛。.咪唑类典型不良反应：②肝毒性——乏力、黄疸、深色尿液、粪便色白、肝脏转氨酶AST及ALT一过性升高、急性肝萎缩或坏死甚至死亡。③心律不齐——静脉注射速度过快可致。
.抗真菌药物不良反应
典型不良反应
多烯类
两性霉素B、制霉菌素
肾损害、高热寒战、头痛乏力
唑类
咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑）
发热寒战，心肝毒性；三唑类——肝毒性、视觉障碍
丙烯胺类
特比萘芬（浅）
不特异
棘白菌素
卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深）
发热、皮疹
嘧啶类
氟胞嘧啶（深）
骨髓抑制
其他
灰黄霉素（浅）
头痛、肝毒性、红斑狼疮样、光敏
.过敏者及严重肝病患者——禁用所有抗真菌药。.两性霉素B与下列药物有协同作用，会增强相应的毒性反应：洋地黄（低钾）、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、抗肿瘤药、卷曲霉素、多黏菌素、万古霉素等（肾毒性）。.应用尿液碱化药——可增强两性霉素B的排泄，并减少肾小管酸中毒可能。.提倡早期经验性治疗
.两性霉素B（1）慎用：①肾功能重度不全。②肝病患者。患全身性真菌感染的孕妇，对胎儿无明显影响。妊娠期妇女慎用。哺乳期应避免应用或暂停哺乳。（2）宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。
.伊曲康唑——深浅皆可。（1）浅——皮肤科/眼科：花斑癣、皮肤真菌病、早期真菌性角膜炎。（2）深——妇科：外阴及阴道念珠菌病；口腔念珠菌病；系统性真菌感染。
.伏立康唑深——侵袭性曲霉病。对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染。由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。.伏立康唑连续治疗超过28日者，需监测视觉功能。包括——视敏度、视力范围以及色觉。避免从事有潜在危险性的工作，如驾驶或操纵机器。（2）避免强烈的、直接的阳光照射。
.特比萘芬浅——（1）毛癣菌、狗小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤、头发和甲的感染。（2）癣病以及念珠菌引起的皮肤酵母菌感染。（3）甲癣。
.卡泊芬净深——对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。.米卡芬净深——曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病。
.侵袭性念珠菌病：念珠菌通过肠道侵犯内脏器官，可播散至全身。首选——氟康唑。耐药者，或病情危重，有血流动力学不稳定、器官功能障碍者——A.卡泊芬净B.伏立康唑C.两性霉素B+氟胞嘧啶。
.曲霉菌病：通过呼吸道侵入肺，也可侵犯体内的窦腔、心脏、脑和皮肤。首选——伏立康唑。（记忆：屈服）
.隐球菌病：隐球菌性脑膜炎，可危及生命。治疗——①静脉注射两性霉素B+氟胞嘧啶2周后；②口服氟康唑8周..组织胞浆菌病——伊曲康唑、酮康唑、氟康唑。爆发性或严重感染——首选静脉输注两性霉素B。感染控制后，伊曲康唑——预防复发。
.利巴韦林临床用于——甲型肝炎、单纯疱疹、麻疹、呼吸道病毒感染。
.干扰素---RNA病毒较为敏感，DNA病毒敏感性较低。
.抗流感病毒药---仅对亚洲甲型流感病毒有效。
.机制——选择性抑制流感病毒神经酰胺酶。抑制病毒从感染细胞的释放，阻止病毒在呼吸道扩散。
.其活性代谢产物是强效选择性甲型和乙型流感病毒神经氨酸酶抑制剂——用于甲型或乙型流感病毒治疗，对甲型H1N1型流感和高致病性禽流感H5N1感染者有防治作用。
.阿昔洛韦——抗DNA病毒药，对RNA病毒无效，对单纯疱疹病毒作用最强，对带状疱疹病毒作用较弱。机制：竞争病毒DNA多聚酶，抑制病毒DNA复制；掺入病毒DNA链中，生成无功能DNA。.阿昔洛韦临床静脉滴注可用于治疗单纯疱疹病毒性脑炎，局部外用于疱疹病毒性角膜炎。
.拉米夫定——抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）多聚酶，并引起DNA链延长反应终止。还可抑制HIV逆转录酶。主要治疗乙型肝炎和AIDS。.阿德福韦——用于耐拉米夫定的乙型肝炎患者。
. （1）广谱抗病毒（利巴韦林、干扰素、胸腺肽）。 （2）抗流感病毒（金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥司他韦）。 （3）抗疱疹病毒（阿昔洛韦、伐昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠、阿糖腺苷）。 （4）抗乙肝（拉米夫定、阿德福韦）。 （5）抗HIV（拉米夫定、齐多夫定）。
.广谱抗病毒药典型不良反应：（1）常见——泌尿系统损伤：肾损害、肾源性尿崩症、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、尿毒症、泌尿道刺激症状、多尿、结晶尿、血肌酐及尿素氮升高；（2）血液系统——贫血、溶血性贫血、骨髓造血功能抑制、粒细胞计数减少、白细胞、血红蛋白及血小板计数减少。.抗流感病毒药典型不良反应：金刚烷胺、金刚乙胺——常见腹痛、头晕、高血压或体位性低血压、产后泌乳。神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦、奥司他韦）——常致疲乏、精神异常、抽搐、鼻塞、咳嗽、鼻窦炎、咽痛、喉头水肿、支气管炎、结膜炎。
.抗疱疹病毒药典型不良反应：①常见——肾功能受损：一过性血肌酐、尿素氮升高、血尿、蛋白尿。阿昔洛韦不可以快速滴注，否则导致急性肾衰竭。②骨髓抑制。.抗乙型肝炎病毒药典型不良反应：①十分常见——肝炎恶化（ALT升高至正常范围上限的10倍或更高、HBV反跳、血清HBV-DNA重新变为阳性、HBsAg阳性、小三阳转为大三阳），发生率高达25%，于停药后12周出现。②常见：骨髓抑制——中性粒细胞计数减少、贫血、血小板计数减少；发热、寒战、咳嗽。.拉米夫定并非可以根治乙型肝炎。不能自行停药，并需定期监测。至少应每3月测一次ALT水平，每6月测一次HBV、DNA和HBeAg。
阿昔洛韦的合理应用：（1）脱水或已有肝、肾功能不全者需慎用。（2）给药期间应给予充足的水，防止在肾小管内沉淀。
.更昔洛韦缓慢静滴。溶液呈强碱性，故滴注时间不得少于1h，避免与皮肤、黏膜接触。遇冷易析出结晶——可置热水中或用力震荡，待结晶完全溶解后再使用。.利巴韦林呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、慢性丙型肝炎。
.奥司他韦——甲型和乙型流感。.奥司他韦不能取代流感疫苗；只有在可靠的流行病学资料显示社区出现了流感病毒感染后才考虑用于治疗和预防。.阿昔洛韦对单纯疱疹病毒的潜伏感染和复发无明显效果，不能根除病毒。
.更昔洛韦不能治愈巨细胞病毒感染，用于艾滋病患者合并感染时需长期维持用药，防止复发。
.泛昔洛韦不能治愈生殖器疱疹。.膦甲酸钠——巨细胞病毒性视网膜炎；耐阿昔洛韦单纯疱疹病毒性皮肤黏膜感染。.拉米夫定不能防止患者感染他人，故仍应采取适当防护措施。
第十二单元 抗寄生虫病药
.氯喹——控制症状首选药。能杀灭红细胞内期疟原虫；对恶性疟有根治作用。不足：对红细胞外期的疟原虫无效——不能作病因性预防和良性疟的根治。
.氯喹临床用于：①控制疟疾的急性发作和根治恶性疟；②阿米巴肝炎或肝脓肿——甲硝唑治疗无效或禁忌者；③免疫抑制作用——治疗类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和肾病综合征。
.青蒿素——控制症状——我国研制的首选抗疟药。对红细胞内期疟原虫有强大的杀灭作用。不足——对红细胞外期疟原虫无效。
.青蒿素临床用于：控制间日疟和恶性疟的症状，以及耐氯喹虫株；也用于凶险型恶性疟如脑型疟（易透过血-脑屏障）和黄疸型疟疾。.奎宁——和氯喹相似，但不良反应较多，主要用于耐氯喹的恶性疟，尤其是脑型。
.伯氨喹——控制复发和阻止疟疾传播的首选药。对红细胞外期及配子体均有较强的杀灭作用。不足——对红细胞内期作用较弱，对恶性疟红细胞内期无效——不能控制症状发作。.乙胺嘧啶——病因性预防。对原发性红细胞外期疟原虫有抑制作用。含药的血液被蚊虫吸入后，能阻止疟原虫在蚊虫体内增殖——病因性预防。.乙胺嘧啶机制——抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶，影响疟原虫叶酸代谢过程，阻碍核酸合成——你想起了谁？与磺胺类或砜类合用，可阻断叶酸代谢的两个环节，增强疗效，减少耐药性。
.抗疟药作用及临床应用
药物
作用
应用
1.氯喹
杀灭红内期；根治恶性疟；奎宁更适用于脑型恶性疟
控制症状发作
2.青蒿素
3.奎宁
4.伯氨喹
红外期；杀灭配子体
控制复发和传播
5.乙胺嘧啶
抑制红外期、蚊虫体内
病因预防
.氯喹、伯氨喹、哌喹典型不良反应：“金鸡纳”反应（奎宁或氯喹）。主要：感官毒性——视野缩小、角膜及视网膜变性——最严重的反应——角膜及视网膜变性，常不可逆且可致失明。大剂量可致耳鸣或神经性耳聋（不可逆）。氯喹对神经肌肉接头有直接抑制作用。
.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者、系统性红斑狼疮及类风湿性关节患者——禁用伯氨喹。.氯喹+伯氨喹——根治间日疟。.抗疟药用药监护（一）规避“金鸡纳”反应：耳鸣、头痛、恶心、呕吐、视力、听力减退，严重者暂时性耳聋。24h内剂量大于4g时，可直接损害神经组织并收缩视网膜血管，出现视野缩小、复视、弱视等。大剂量中毒——抑制心肌、扩张外周血管而致血压骤降、呼吸变慢变浅、发热、烦躁、谵妄等，多死于呼吸麻痹。.氯喹——肝肾功能不全、心脏病、重型多型性红斑、血卟啉病、牛皮癣及精神病患者慎用。.乙胺嘧啶——对意识障碍者、巨细胞性贫血者、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者慎用。
.治疗推荐：氯喹+伯氨喹。.恶性疟脑型——静脉滴注奎宁。.耐氯喹的恶性疟虫株——首选磷酸咯萘啶（我国研制）或甲氟喹。.为防止耐药，提倡——乙胺嘧啶（或甲氧苄嘧啶）+磺胺药（磺胺多辛或氨苯砜）联合应用——双重阻断。.哌嗪——蛔虫和蛲虫——不良反应小，尤其适用于儿童。机制——改变虫体肌细胞膜的离子通透性，使肌细胞超极化，减少自发电位发生，使蛔虫肌肉松弛，虫体不能在肠壁附着——随粪便排出体外。
.甲苯咪唑——首选用于蛔虫病、蛲虫病、钩虫病和鞭虫病。口服难吸收（对宿主影响较小），在肠道内浓度较高（杀灭肠道寄生虫有利）。
.阿苯达唑——蛲虫病首选。
.噻嘧啶——蛔虫、蛲虫和钩虫。机制——抑制虫体乙酰胆碱，造成神经肌肉接头处乙酰胆碱堆积，神经肌肉兴奋性增高，肌张力增强，使虫体肌肉麻痹——排出体外。
.吡喹酮——广谱。血吸虫等吸虫病，绦虫病（首选）、囊虫病。机制——（1）促使血吸虫虫体肌细胞膜外的钙内流，引起虫体肌肉强直性挛缩与瘫痪。（2）损伤虫体表皮层——空泡变，表皮抗原暴露，而易遭受宿主的免疫系统攻击，促使虫体死亡。
.咪唑类典型不良反应——十分常见：头晕、失眠、口干、疲倦、药热、畏寒。用于治疗蛔虫病时，可发生口吐蛔虫的反应。.阿苯达唑在治疗囊虫病特别是脑囊虫病时——服药后2～7日出现——头痛、发热、皮疹、肌肉酸痛、视力障碍、癫痫发作。原因——囊虫死亡释出异性蛋白。处理——糖皮质激素、降颅压、抗癫痫。.哌嗪蛔虫和蛲虫感染。对人体（尤其是儿童）具有潜在的神经肌肉毒性，应避免长期或反复过量使用。
.阿苯达唑蛲虫病易自身重复感染——治疗2周后应重复治疗1次。
.甲苯咪唑（1）蛔虫感染较重者服药后——蛔虫游走，造成腹痛或吐蛔虫，甚至引起窒息——处理：加用左旋咪唑。（2）腹泻者——应在腹泻停止后服药——因虫体与药物接触少，治愈率低。
.吡喹酮——血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病、姜片虫病、绦虫及囊虫病。
.①蛔虫病、鞭虫病、蛲虫病——首选：甲苯咪唑、阿苯达唑。蛲虫——阿苯达唑；吸虫、绦虫——吡喹酮。钩虫——首选：三苯双脒。②抗贾第鞭毛虫病——甲硝唑。③抗卡氏肺孢子虫药——复方磺胺甲（口恶）唑；还有戊烷脒、伯氨喹（与克林霉素合用）。④抗弓形虫药——磺胺嘧啶+乙胺嘧啶。.烷化剂——通过与细胞中DNA发生共价结合，使其丧失活性；或使DNA分子断裂，导致肿瘤细胞死亡。可损害任何细胞增殖周期的DNA，因此属于细胞增殖周期非特异性抑制剂：.氮芥——最早应用。用于：A.恶性淋巴瘤B.慢性淋巴细胞白血病C.小细胞肺癌所致的上腔静脉综合征
.环磷酰胺——恶性淋巴瘤——疗效显著；.塞替派——癌，灌注。.卡莫司汀——脑瘤。——脂溶性大，能透过血-脑屏障进入脑组织。.烷化剂典型不良反应：最常见——骨髓抑制：白细胞、血小板、红细胞和血红蛋白下降（例外：长春新碱和博来霉素）。出血性膀胱炎——环磷酰胺/异环磷酰胺。塞替派、白消安——高尿酸血症（预防：别嘌醇）。小结——烷化剂不良反应：呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没。膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。.烷化剂用药监护（一）骨髓抑制：治疗前必须检査血象，如骨髓功能尚未恢复，应减少剂量或推迟治疗时间。对中性白细胞计数减少或由此带来的发热患者，应使用重组粒细胞集落刺激因子（G-CSF），必要时给予抗菌药。（二）应对口腔黏膜反应：局部应用硫糖铝-利多卡因-苯海拉明组成的糊剂，及氯己定口腔溃疡膜、口腔溃疡软膏。
.抗肿瘤药药液外渗的应对：（1）立即停止注射。（2）局部使用解毒剂：①地塞米松+利多卡因局部封闭，冷敷（禁忌热敷）。②氢化可的松琥珀酸钠，或5%碳酸氢钠+地塞米松，局部静注或多处皮下注射；③透明质酸酶+0.9%氯化钠，或透明质酸+地塞米松+利多卡因局部注射。
.应用环磷酰胺应监护膀胱毒性：（1）出血性膀胱炎——美司钠（美死啦）。多饮水。（2）尿酸性肾病——别嘌醇。补液、碱化尿液。.顺铂/卡铂——非小细胞肺癌、食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、恶性淋巴瘤、骨肉瘤及软组织肉瘤的首选药之一；卡铂——小细胞肺癌和头颈区鳞癌。.奥沙利铂——胃肠道癌，结直肠癌的首选药之一。.铂类不良反应：常见——消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）、肾毒性、耳毒性、神经毒性、低镁血症；骨髓功能抑制、过敏反应。小结2——铂类不良反应：铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓。
.1.顺铂——恶心、呕吐、肾毒性和耳毒性较重，骨髓功能抑制相对较轻；2.卡铂——骨髓抑制较重，其他轻（骨头卡住了）；3.奥沙利铂——神经毒性（包括感觉周围神经病），可导致永久性感觉异常和功能障碍。铂类避免与其他有肾毒性、耳毒性或骨髓抑制不良反应的药物合用。.卡铂——监护骨髓造血功能。
.奥沙利铂——神经系统毒性。遇冷可加重神经毒性，甚至可因咽喉痉挛而致严重后果——应避免受凉，如禁食冷饮（果汁）、接触凉物及避风等。.注意选择适宜的溶剂：顺铂——0.9%氯化钠，注意避光；卡铂、奥沙利铂——5%葡萄糖溶液。
.博来霉素——间质性肺炎、白细胞减少。.树碱——消化道肿瘤（胃、结肠、直肠癌）、肝癌、膀胱癌、白血病。毒性比较大（尿频、尿痛和血尿），不溶于水。.依立替康、拓扑替康——引入亲水基团，具有水溶性，方便应用——大肠癌。.依托泊苷——化疗指数较高——小细胞肺癌——首选药；单核细胞白血病。.替尼泊苷——可透过血-脑屏障，脑瘤——首选药（卡莫司汀）。
.依立替康典型不良反应——迟发性腹泻（给药后5天，严重者致死）、骨髓抑制、乙酰胆碱综合征（早发性腹泻及出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎——用阿托品治疗）。.依立替康用药监护：（一）迟发性腹泻——治疗：高剂量洛哌丁胺（2mg/2h）。（二）监测血象——发热性中性粒细胞减少症（体温≥38℃，中性粒≤0.1×/L）——立即静滴广谱抗菌药。.
一、烷化剂（4）
1.氮芥——最早。淋巴瘤/慢淋/小肺。2.环磷酰胺——淋巴瘤（出血性膀胱炎-美司钠）。3.塞替派——癌性体腔积液注射、膀胱癌灌注。4.卡莫司汀——脑瘤、脑膜白血病。（呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没。膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。）
二、铂类（3）
顺铂（肾耳毒）、卡铂（骨髓）、奥沙利铂（神经毒）（铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓）
三、抗生素（2）
丝裂霉素、博来霉素（间质性肺炎）
四、拓扑异构酶抑制剂（2）
I（喜树碱/羟喜树碱、XX替康——延迟性腹泻）II（首选：依托泊苷——小肺；替尼泊苷——脑瘤）
.干扰核酸生物合成的药物（抗代谢药） 作用特点：化学结构与体内某些核酸或蛋白质代谢物相似，从而影响或拮抗代谢功能——肿瘤细胞死亡。用于：急性白血病和恶性淋巴瘤；乳腺癌、胃肠道癌、绒毛膜上皮癌、骨肉瘤。
.干扰核酸生物合成的药物——嘌呤、嘧啶
干扰核酸生物合成药
记忆技巧
1.胸腺核苷酸合成酶抑制剂
氟尿嘧啶、卡培他滨
他胸前戴座佛
2.嘌呤核苷酸合成酶抑制剂
巯嘌呤、硫鸟嘌呤
嫖娼者，流氓
3.核苷酸还原酶抑制剂
羟基脲
核战争，还用枪？
4.二氢叶酸还原酶抑制剂
甲氨蝶呤、培美曲塞
双手美甲
5.DNA多聚酶抑制剂
阿糖胞苷、吉西他滨
多聚聚，有喜糖
.巯嘌呤——急性白血病及慢性粒细胞白血病急变期、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎。.甲氨蝶呤---乳腺癌、绒毛膜癌、恶性葡萄胎、急性白血病、恶性淋巴瘤、蕈样肉芽肿、多发性骨髓瘤、卵巢癌、宫颈癌、睾丸癌、头颈部癌、支气管肺癌、软组织肉瘤、骨肉瘤等。.甲氨蝶呤（1）影响生殖功能。（2）有肾功能异常时，大剂量疗法——准备好解救药：亚叶酸钙。.阿糖胞苷----急性白血病，慢性粒细胞白血病的急变期。恶性淋巴瘤。
.蒽环类抗肿瘤抗生素典型不良反应：迟发毒性——骨髓抑制、心脏毒性（尤其多柔比星）、胃炎、脱发。
.抑制蛋白质合成与功能的药物（干扰有丝分裂药）机制——干扰微管蛋白装配，干扰有丝分裂中纺锤体的形成，使细胞生长停滞于分裂中期（M期）。.长春碱类—长春碱、长春新碱、长春地辛和长春瑞滨。用于：白血病、淋巴瘤、乳腺癌和肺癌。.长春碱类不良反应：骨髓抑制、消化道反应、神经系统毒性（四肢麻木、外周神经炎等）、血栓性静脉炎。避免日光直射。.紫杉醇机制独特——作用于处于聚合状态的微管蛋白，妨碍纺锤体的形成，阻止细胞分裂，使细胞停止于G2/M期。.高三尖杉酯碱机制——干扰核蛋白体功能，阻止蛋白质合成，对S期细胞更敏感。.门冬酰胺酶——降解门冬酰胺，使瘤细胞缺乏此氨基酸，不能合成蛋白质.长春碱类：神经毒性——四肢麻木，腱反射消失，腹痛和便秘、麻痹性肠梗阻。
.雌激素类——己烯雌酚和炔雌醇。机制：对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈作用。用于：绝经后乳腺癌。不良反应较多。.雌激素受体拮抗剂——他莫昔芬和托瑞米芬。机制——乳腺癌细胞胞浆内存在雌激素受体，他莫昔芬与雌激素竞争性结合雌激素受体，形成他莫昔芬-受体蛋白复合物，该复合物不能像雌激素与受体结合的复合物一样促使癌细胞的DNA与mRNA结合——抑制雌激素依赖性蛋白质的结合，最终抑制乳腺癌细胞的增殖。
.他莫昔芬——目前最常用——乳腺癌（雌激素受体ER、孕激素受体PR阳性，绝经前、后均可）、卵巢癌和子宫内膜癌。.托瑞米芬——不良反应较少。
.芳香氨酶抑制剂——来曲唑、阿那曲唑。机制——抑制芳香化酶活性，阻断雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素——抑制乳癌细胞生长。不能抑制卵巢功能，故不能用于绝经前乳腺癌患者。
.孕激素类——甲羟孕酮及甲地孕酮。.雄激素类——丙酸睾酮。用于：乳腺癌，已基本被替代。.抗雄激素类——氟他胺。用于：前列腺癌。典型不良反应：1.急性毒性——恶心呕吐为主；氟他胺尚有食欲增强、失眠；2.迟发毒性
表13-5
调节体内激素平衡的药物主要不反应与禁忌症
药品分类
药品名称
急性毒性
迟发毒性
雌激素类
乙烯雌酚
恶心、呕吐
高钙血症、水潴留、血栓栓塞、子宫出血
抗雌激素类
他莫昔芬
恶心、呕吐
阴道出血、月经不调
孕激素类
甲地孕酮
注射部位疼痛
水滞留、高钙血症、黄疸
雄激素类
睾酮
无
男性化、水潴留、高钙血症、黄疸
抗雄激素类
氟他胺
恶心、呕吐、食欲增强、失眠
男子乳房发育
.他莫昔芬：可促进排卵，有导致怀孕的可能，未绝经妇女不宜应用。若必须使用，应+抗促性腺激素类药。（2）严格避孕，并不得使用雌激素类药避孕。（3）发现子宫异常出血，应立即进行检查。
酪氨酸激酶抑制剂——吉非替尼、厄洛替尼——阻断酪氨酸激酶的活性，抑制细胞增殖。适应证：非小细胞肺癌。.酪氨酸激酶抑制剂典型不良反应——最常见：皮肤毒性、腹泻。.酪氨酸激酶抑制剂用药监护：（1）皮肤毒性：皮疹、皮肤干燥和指甲异常。避免日晒，涂抹润肤露和含糖皮质激素软膏或口服氯苯那敏、阿司咪唑和氯雷他定。（2）腹泻：中、重度——口服洛哌丁胺。（3）间质性肺炎——罕见但可致命。（4）无症状的肝脏转氨酶AST及ALT升高。.单克隆抗体抗肿瘤药（单抗药）----最突出的优点——选择性“杀灭”：只对癌细胞起作用而对正常体细胞几乎没有伤害，大幅降低毒副作用。
.曲妥珠单抗、利妥昔单抗、西妥昔单抗——机制：在癌细胞膜外与生长因子竞争结合受体，阻断信号传递过程——阻止癌细胞生长扩散。.曲妥珠单抗——HER-2过度表达的转移性乳腺癌。.利妥昔单抗——滤泡性中央型淋巴瘤（CD20）。.西妥昔单抗——与伊立替康（拓扑异构酶I抑制剂）联用治疗表达表皮生长因子受体（EGFR）的转移性结直肠癌。
.贝伐单抗机制特殊：作用于血管内皮生长因子（VEGF），阻止内皮细胞增殖和新血管生成——“饿死癌细胞”。
.酪氨酸激酶抑制剂典型不良反应：淋巴瘤患者——严重的细胞因子释放综合征或肿瘤溶解综合征。.西妥昔单抗——皮肤反应（80%以上），其中约15%症状严重。.表皮生长因子受体（YEGFR）过量、B淋巴细胞表面高表达CD20抗原、雌激素受体阳性（ER）——先化疗，使肿瘤细胞凋亡，再使用单抗药。.注意单抗药综合征：1.过敏反应：严重——立即永久停药，并即用肾上腺素、抗组胺药和糖皮质激素。2.曲妥珠单抗——心脏功能减退——心力衰竭、黏液栓子脑栓塞，甚至死亡。3.利妥昔单抗——细胞因子释放综合征：严重呼吸困难、发热、寒战、荨麻疹和血管性水肿。4.西妥昔单抗——严重的皮肤反应，必须中断治疗。只有当皮肤反应恢复到2级，才能重新进行治疗。如皮肤反应为第4次发生，或停药后无法缓解至2级，则永久停用。5.肿瘤溶解综合征——肿瘤细胞短期内大量溶解，释放细胞内代谢产物——高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭。 预防：放化疗前充分水化、利尿、碱化尿液、服用别嘌醇。
.抗肿瘤药
一、烷化剂（4）
1.氮芥——最早。淋巴瘤/慢淋/小细胞肺癌。2.环磷酰胺——淋巴瘤（出血性膀胱炎）。3.塞替派——乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射、膀胱癌局部灌注、胃肠道肿瘤。4.卡莫司汀——血脑屏障——脑瘤、脑膜白血病。（呕吐致畸伤骨髓，口腔溃疡头发没膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。）
二、铂类（3）
顺铂（肾耳毒）、卡铂（骨髓）、奥沙利铂（神经毒性）（铂类呕吐和低镁，三种中毒伤骨髓）
三、抗生素（2）
丝裂霉素、博来霉素（间质性肺炎）
四、拓扑异构酶抑制剂（2）
Ⅰ（喜树碱、羟喜树碱、XX替康-延迟性腹泻）Ⅱ（首选：依托泊苷-小肺；替尼泊苷——脑瘤首选）
2.干扰核酸合成
氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巯嘌呤、甲氨蝶呤
3.干扰RNA转录
柔红霉素、X柔比星（心脏毒性）
多么温柔啊，令人放心。
4.影响蛋白质合成
（1）长春XX（神经毒性）（2）紫杉醇、多西他赛（3）高三尖杉酯碱（心脏毒性）（4）门冬酰胺酶
五、调节体内激素平衡1.雌激素受体拮抗剂——他莫昔芬和托瑞米芬——乳腺癌（ER、PR阳性，绝经前、后均可）。2.芳香氨酶抑制剂——来曲唑、阿那曲唑——绝经后。3.孕激素类——甲羟孕酮及甲地孕酮——乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌。4.抗雄激素类——氟他胺——前列腺癌。六、分子和单克隆抗体靶向1.酪氨酸激酶抑制剂——XX替尼——非小细胞肺癌（皮肤毒性、腹泻）2.单克隆抗体（单抗） （1）曲妥珠单抗（HER-2,乳腺癌，心功能减退）利妥昔单抗（CD20，淋巴瘤，细胞因子释放）西妥昔单抗（YEGFR，结直肠癌、皮肤毒性） （2）贝伐单抗（血管内皮生长因子VEGF，饿死）、.多巴胺受体阻断剂——甲氧氯普胺。作用于延髓催吐化学感受区中的多巴胺受体——中枢性止吐。选择性差——锥体外系反应。与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。
.5-HT3受体阻断剂——昂丹司琼、格雷司琼、托烷司琼。机制——拮抗外周和中枢神经元的5-HT3受体，阻断胃肠道嗜铬细胞释放的5-HT与5-HT3受体的结合——止吐。.5-HT3受体阻断剂高效选择性——无锥体外系反应和神经抑制症状。与糖皮质激素（地塞米松）联合应用——显著提高疗效。.神经激肽-1受体阻断剂——阿瑞吡坦。——用于迟发性化疗所致恶心与呕吐。化疗后的急性、延迟性恶心或呕吐；尚可用于重度抑郁症（伴焦虑）。.①轻度恶心与呕吐反应——口服多潘立酮、甲氧氯普胺；如效果不佳，可合用地塞米松或劳拉西泮。②严重呕吐——5-HT3受体阻断剂：XX司琼。③急性或延迟性恶心与呕吐——口服地塞米松，或与甲氧氯普胺、苯海拉明联用。.（1）急性恶心与呕吐：24h内。最严重。（2）迟发性恶心与呕吐：24h后。持续时间较长，可能与P物质有关。（3）预期性恶心与呕吐：既往接受过化疗，再次接受化疗前出现。与化疗药无关，由精神心理因素主导的条件反射——止吐药无效。治疗：行为调节和系统脱敏。
.化疗药所致恶心与呕吐的分级，按频率：高度、中度、低度和微弱。 （1）高度致吐：频率大于90%——5-HT3受体阻断剂、地塞米松、阿瑞吡坦。 （2）中度致吐：频率31%～90%——5-HT3受体阻断剂、地塞米松。 （3）低度致吐：频率10%～30%——5-HT3受体阻断剂或口服地塞米松。 （4）微弱致吐——小于10%——可不治疗；或5-HT3受体阻断剂。
第十四单元 眼科疾病用药
.氯霉素（1）出现口腔苦味——可继续使用——氯霉素特性。（2）长期使用可引起视神经炎或视盘炎（特别是儿童）——应即停药，同时服用维生素C和维生素B。
.红霉素——沙眼、结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎及眼外部感染。..氧氟沙星、左氧氟沙星——细菌性结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、泪囊炎、术后感染。.利福平——细菌性外眼感染，如沙眼、结核性眼病及某些病毒性眼病。治疗沙眼：6周。.利福平可能引起白细胞和血小板计数减少，并导致齿龈出血和伤口愈合延迟等，应避免拔牙手术。
.四环素可的松——沙眼、结膜炎。长期频繁使用可致青光眼、白内障和眼部真菌感染；角膜、巩膜溃疡者用后可能会引起穿孔。淋球菌性结膜炎——全身及眼局部抗菌药。衣原体感染会导致致盲性沙眼和包涵体性结膜炎——口服阿奇霉素+局部滴眼剂（氧氟沙星、利福平、磺胺醋酰钠）。细菌性眼内炎——结膜下注射、前房内注射、玻璃体腔内注射及全身途径来给予抗菌药物。其中以玻璃体腔内注射最为重要；.抗眼部细菌感染药不宜长期使用——以免诱发耐药菌株或真菌感染。.单纯疱疹性或溃疡性角膜炎患者——禁用四环素可的松眼膏剂。
.眼科给药的合理性:1.滴眼剂一次1滴即可。可每间隔2h给药1次；2.痊愈后持续用药48h；3.药液不可直接滴在角膜上；4.滴药后切勿用力闭眼，以防药液外溢。
糖皮质激素风险——诱发真菌或病毒感染、延缓创伤愈合、升高眼压和导致晶状体混浊。尤其不能给尚未确诊的“红眼”患者开具此类药——可能是单纯性疱疹病毒感染。如使用此类制剂，不应当超过10日，并定期测量眼压。
.阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林、碘苷——单纯疱疹性角膜炎。.正常人眼压13～24mmHg，眼压增高，导致青光眼。.开角型青光眼——首选：药物降低眼压。首选药——β受体阻断剂，或前列腺素类似物
.闭角型青光眼治疗：解除前房角关闭——激光或手术周边虹膜切除术，开放前房角。但在术前，需要药物来降低眼压和防止前房角关闭。
.拟M胆碱药——毛果芸香碱。闭角型——瞳孔缩小拉紧虹膜——前房角开放——降低眼压。开角型——收缩睫状肌——小梁网眼张开——房水外流管道开放——降低眼压。.（1）暗适应困难，应告知需在夜间开车或从事照明不好的危险职业者。（2）滴眼后需用手指压迫泪囊部1～2分钟——避免吸收过多引起全身不良反应。
.肾上腺素受体激动剂——减少房水生成，增加房水外流。（1）地匹福林——肾上腺素的前药。（2）溴莫尼定——选择性α2受体激动剂。
.β受体阻断剂--卡替洛尔、美替洛尔、噻吗洛尔和倍他洛尔——减少房水生成，促进房水引流和排出----降低眼压。卡替洛尔——不良反应：暗黑感、远视障碍、调节痉挛，长期用药可引起近视化倾向。
.甘露醇---高眼压症或需要手术的患者中，需要紧急降低眼压，可以应用20%甘露醇静脉滴注。.前列腺素类似物——拉坦前列素、曲伏前列素、比马前列素——松弛睫状肌，降低夜间的眼压作用强。.拉坦前列素——使用注意：用药后虹膜颜色可能会加深。
.总结——治疗青光眼的药物1.拟M胆碱药——毛果芸香碱2.肾上腺素受体激动剂——地匹福林、溴莫尼定3.β受体阻断剂——XX洛尔4.甘露醇——紧急降眼压5.XX前列素——降夜间眼压
..抗M胆碱类药：①阿托品——青少年（5岁以下）屈光检查。②托吡卡胺——时间短——眼底检査。③后马托品——时间较短——眼前节炎症——首选。.α肾上腺素受体激动剂——去氧肾上腺素：散大瞳孔，但没有睫状肌麻痹作用。可用于鉴别闭角型/开角型青光眼（后者用此药后眼压不增高）。
.散瞳药用药监护：（1）滴药后压迫泪囊部2～3min，以免药物经鼻腔吸收而中毒。（2）散瞳后1～2h内不要开车。
.丙美卡因——刺激小——儿童。.丁卡因——深度麻醉——眼科小手术前麻醉，如角膜缝线的拆除。禁用——眼球有穿通性伤口者。.利多卡因——单用，或与肾上腺素合用。注入眼睑后——施行小手术；球后或球周注射后——施行眼球手术。
第十五单元 耳鼻喉科疾病用药
.硼酸——中耳炎、外耳道炎。3%硼酸乙醇——慢性外耳道炎——促使干燥。温度接近体温，切忌接触眼睛。
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