后循环缺血性眩晕(PCIV)是由于供应前庭系统的椎-基底动脉系统供血不足而引起的前庭功能障碍性眩晕，发病突然，病情反复，是影响中老年人健康的常见病和多发病。长期以来本病的诊断主要依据临床和神经影像学，证据滞后、争议多、难度大，给疾病诊治带来很大困难。本研究根据颈性前庭诱发肌源电位(cVEMP)、眼性前庭诱发肌源电位(oVEMP)、视频眼震电图(VNG)及前庭双温交替试验(BT)对前庭系统各部位的检测优势，将其应用于PCIV的前庭功能检测，以探讨PCIV患者的前庭功能变化。
资料与方法
研究对象：病例组选择年1月~年12月在我院耳鼻咽喉科或神经内科门诊和住院的60例PCIV患者为研究对象。其中男34例，女26例，男女比1.3∶1，平均年龄(61.66±14.51)岁。就诊原因以眩晕为主，有些患者还伴随恶心、呕吐及言语不清等症状。病例组入选标准：①PCIV诊断标准按照《中国后循环缺血的专家共识》确定；②年龄≥45岁；③主诉发作性头晕、视物旋转或自身摇晃感；④眩晕至少伴有一种后循环缺血症状，如复视、听力下降、呛咳、猝倒、肢体麻木或平衡障碍等；⑤有或无脑干或小脑体征；⑥所有病例均经CTA或MRA检查证实有椎-基底动脉系统一支或多支动脉狭窄，且狭窄都在50%以上。排除标准：①心脑肾功能不全；②有脑肿瘤、脑出血及脑梗死病史；③合并屈光不正、外耳道病变和听力异常者；④由于颈部病变或无法平卧而不能进行体位诱发试验。对照组选自同期本院体检中心年龄性别相匹配的健康体检者。其中男32例，女28例，男女比例1.14∶1，平均年龄(58.82±18.43)岁。无神经系统和心血管疾病史，外耳道无病变、鼓膜完整、听力正常者纳入本研究。
研究方法：
实验仪器。日本光电MEB-K肌电图/诱发电位仪；美国ICS眼震电图/视频眼震电图(CHARTRVNGDiagnosticSystemsMCU-90，ICSMedical，Schaumburg/IL，USA)。实验方法。检查前嘱患者到耳科检查外耳道，以判断是否有鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞，并进行电耳镜、纯音听阈、耳声发射等检查。cVEMP检查。受试者取坐位，头用力扭向刺激耳的对侧，使记录侧胸锁乳突肌达到持续而稳定的强直收缩状态。分别从两侧胸锁乳突肌上记录肌源电位。
oVEMP检查。受试者端坐于椅子上，刺激开始时主动将眼睛向前上注视约2m远处的固定目标点，保持视角30°，尽量不要眨眼或活动以维持稳定的眼下斜肌张力。
VNG检查。检查前48h戒酒、停用镇静剂和前庭抑制剂。患者在半暗室佩戴暗罩，分别进行扫视试验、跟踪试验、视动眼震试验、凝视试验、静态位置试验、动态位置试验和BT检查。
统计学方法：应用SPSSl7.0对检测数据进行统计学分析。计量资料用表达，计数资料用率表达，病例组和对照组间比较采用独立样本t检验，两组间差别用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
对照组两耳间cVEMP、oVEMP的潜伏期、峰间振幅和双侧振幅差比值经配对t检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。故统一以右耳cVEMP、oVEMP检测值行统计学分析。
cVEMP检测结果。对照组7耳P13潜伏期延长，6耳N23潜伏期延长，5耳同时出现P13和N23潜伏期延长，10耳出现峰间振幅不对称，合计18耳异常，异常率15%。病例组25耳P13潜伏期延长，23耳N23潜伏期延长，13耳同时出现P13和N23潜伏期延长，12耳出现峰间振幅不对称，合计45耳异常，异常率达38%。病例组与对照组异常率差异有显著性意义(P＜0.05)。病例组与对照组cVEMP各检测数据经配对t检验，可发现cVEMP的P13及N23潜伏期及左侧P13-N23峰间振幅比较差异有极显著性意义(P＜0.00)，右侧P13-N23峰间振幅及双侧振幅差比值(cAVR)比较差异无显著性意义(P＞0.05，表1)。
oVEMP检测结果。对照组12耳N潜伏期延长，6耳P潜伏期延长，3耳同时出现N和P潜伏期延长，6耳出现峰间振幅不对称，合计15耳异常，异常率12.5%。病例组21耳N潜伏期延长，23耳P潜伏期延长，13耳同时出现N和P潜伏期延长，11耳出现峰间振幅不对称，合计47耳异常，异常率39%。病例组与对照组异常率差异有统计学意义(P＜0.05)。病例组与对照组oVEMP各检测数据经配对t检验，可发现oVEMP的N、P潜伏期及左侧N-P峰间振幅比较差异有极显著性意义(P＜0.00)，右侧N-P峰间振幅及双侧振幅差比值(oAVR)比较差异无显著性意义(P＞0.05，表2)。
VNG检测结果。
扫视试验。病例组异常22例(37%)(其中精确度下降10例，潜伏期延长12例，峰速下降3例，欠冲10例，过冲4例)。对照组异常9例(15%)(其中欠冲4例，过冲5例)。经X2检验，两组比较差异有统计学意义(X2=7.35，P＜0.01)。平稳跟踪试验及视动试验。病例组平稳跟踪试验及视动试验异常20例(31%)(III型改变12例，IV型改变8例)。视动试验异常表现为节律、振幅不规则或双侧不对称。对照组异常7例(12%)(III型改变3例，IV型改变2例)。经X2检验，两组间比较差异有统计学意义(X2=8.08，P＜0.05)。凝视试验。睁眼固视状态下向上下左右注视时有3例出现眼震，而对照组在各方向上凝视时均未发现水平及垂直眼震。静态位置试验。病例组和对照组在各种位置均未发现眼球震颤。动态位置试验。病例组动态位置试验异常5例(8%)，对照组异常2例(3%)，经X2检验，两组间差异无有显著性意义(P＞0.05)。BT检测结果。病例组出现单侧前庭功能低下20例，双侧前庭功能低下6例，半规管轻瘫指数(CP)阳性率43%。对照组单侧前庭功能低下8例，双侧前庭功能低下3例，CP阳性率18%。两组CP值对比差异有显著性意义(X2=4.40，P＜0.05)。讨论
后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，这些动脉及分支生理变异大，约60%供应脑干的深穿支血管较细，且很多分支均为终末动脉，很容易受到血流动力学和血管腔变化的影响，动脉系统中任何一条发生病变或出现血流动力学异常都会出现眩晕和(或)听力障碍。迷路动脉由小脑前下动脉发出，分为前庭支、蜗支和前庭蜗支，是供应内耳的主要动脉，这些分支一旦堵塞或严重狭窄不能由其他动脉代偿，所以危害很大。前庭系统的外周部分由前庭感受器(包括3个半规管壶腹嵴、椭圆囊及球囊)和前庭神经组成。前庭神经接受前庭感受器信息后传导至脑干的前庭神经核，由前庭神经核发出纤维投射到小脑、网状结构、大脑皮质和眼外肌运动神经核，构成前庭中枢部分。半规管、椭圆囊和球囊对血流变化十分敏感，供血量一旦减少马上会发生头晕、恶心等不适症状。血流阻断达15s引起听力下降、眩晕等症状。另外，前庭核团在脑干分布部位广，使前庭系统对缺血极其敏感。因此后循环缺血者常有眩晕，并伴发恶心、呕吐及眼震。
眩晕是后循环缺血常见表现，并常伴有小脑、脑干等神经定位体征。但脑干或小脑的小梗死仅表现为眩晕，而无其他局灶性症状，大约17%患者仅表现为孤立性眩晕、眼震或姿势不稳。神经影像学进展为PCIV诊断提供有力依据。MRI能为脑干和小脑缺血性病灶提供实时精确影像，磁共振血管造影术能清晰显示椎-基底动脉系统各动脉及其分支，提供后循环动脉的非侵入性影像，数字减影血管造影术在确定后循环动脉病变部位上仍然是精确评估后循环动脉的有益技术。但影像学检查因程序复杂、费用高、耗时，只能作为可选择的诊断手段加以考虑。近年来逐渐应用于前庭功能检测的神经电生理和眼动检查，注重于前庭功能变化的检测评估，具有操作简便、可量化的特点，能够在神经系统定位体征和影像学异常变化前敏锐检测出前庭功能异常变化，是很有前途的诊断手段。其中，cVEMP起源于球囊，于胸锁乳突肌上出现的短潜伏期抑制性反射，反映同侧球囊和前庭下神经功能，还可以评估脑干前庭神经通路的完整性。由于cVEMP在脑干是沿前庭脊髓内侧束到同侧胸锁乳突肌，而内侧纵束由前内侧中央动脉供应且常在延髓内侧梗死时受累，所以延髓内侧梗死将使内侧纵束受损而导致cVEMP异常。oVEMP起源于椭圆囊，是前庭终末器官受刺激后，对侧眼外肌同步放电所产生的电位变化，与cVEMP互补共同反映耳石器功能和脑干前庭神经传导的完整性，是评估前庭功能的又一方法，目前已用于BPPV、前庭神经元炎、多发性硬化、梅尼埃病和脑干病变等诊断和研究。与异常oVEMP相关的脑干病变主要位于延髓上方至中脑背面的旁正中部分，包括内侧纵束、小脑中脚、交叉性腹侧被盖束、动眼神经核及位于中脑的神经。Kim等报道急性脑干梗塞患者有一半以上oVEMP异常。本研究发现cVEMP病例组异常率38%，对照组异常率15%，两组差别有显著性意义，主要是P13及N23潜伏期及左侧P13-N23峰间振幅的异常。病例组oVEMP异常率达38%，对照组异常率23%，两组差别有显著性意义，主要是N、P潜伏期及左侧N-P峰间振幅的异常。试验结果提示PCIV患者的VEMP变化主要表现为潜伏期和峰间振幅异常，而双侧振幅差比值无变化。由此可见椎-基底动脉供血障碍可导致前庭周围器官和前庭神经病变而出现眩晕。
眼球震颤是眩晕的特征性客观表现，VNG可以通过自发性眼震或视动中枢功能等检查，检测出前庭周围器官、脑干、小脑的功能状态，对前庭周围或颅内一些疾病诊断起重要作用。所以眼震检查是眩晕疾病诊断中重要辅助检查。研究表明对诊断PCIV有较大意义的VNG改变包括扫视实验潜伏期延长，峰速减慢、平稳跟踪实验呈III型曲线、视动性眼震快/慢相峰速比值下降、部分患者出现自发性和位置性眼震、冷热反应减弱，出现固视抑制失败。BT用于评估前庭-眼动系统功能，是应用最为广泛及重要的周围前庭功能检查方法，慢相速度低于正常，表明前庭功能减弱，可能与内耳供血不足、壶腹嵴毛细胞功能降低有关。一侧反应减弱表示一侧半规管轻瘫，前庭功能低下，多为周围性病变。本研究发现病例组VNG检查主要是扫视试验、平稳跟踪试验及视动试验异常，且与对照组比较差异有显著性意义。病例组CP阳性率43%，对照组为18%，两组CP值对比差异有显著性意义。表明PCIV患者由于多种因素导致椎-基底动脉供血障碍，导致前庭中枢和(或)周围病变而引起眩晕。VNG检查项目多，系统性强，可定性、定位诊断和跟踪对比观察，是临床上一种全面的前庭功能检查方法。目前已广泛应用于临床眩晕性疾病的诊断和特种行业健康检查等方面。
后循环缺血累及前庭周围和中枢广泛区域，导致前庭周围性眩晕和(或)前庭中枢性眩晕。cVEMP起源于球囊，主要反映球囊及其传入径路的功能完整性。oVEMP起源于椭圆囊，主要反映椭圆囊及其传入径路的功能完整性。VNG可较准确区分前庭周围性病变和中枢性病变，配合BT进一步判断病变侧别和前庭功能障碍的程度与变化。联合使用cVEMP、oVEMP、VNG和BT能够分别检测与眩晕相关的球囊、椭圆囊、半规管及脑干和小脑等前庭中枢功能变化，对PCIV具有较大诊断及鉴别诊断价值，值得临床推广应用。
作者：林细康，季晓林，罗高青，叶华，严金柱
来源：中国耳鼻咽喉头颈外科，年第23卷12期
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